ESOFAGITIS EOSINOFILICA

Sergio Hdez

Existe una prevalencia creciente, dentro de la poblacion, donde se observa su aparicion en la poblacion de entre 5-8% niños y 2-3% para adultos

Se encuentra asociado a otras manifestaciones:

Ezcema, urticaria, diarrea, reacciones anfilacticas

Un estudio aleman resporta una prevalenia de 2.6% en poblacion contemplada, entre 18 y 70 años.

El 90%  de las Esofagitis eosinofilicas se hallan relacionas a comidas o aeroalergenos.

Los niños con esta patologia, tienen una mayor predisposicion al hacer contacto con huevo, leche, nueces, soya y  cereal.

Los adulots al tener una mayor exposicion al polen, pueden hacer reacción cruzada a frutas, vegetales, nueces, pez y mejillones.

La gran mayoria de las reacciones se encuentran relacionanas con aumento Ig E

Los alergenos son denominados de acuerdo al estimulo de la noxa expuesta: para el polen Bet v = Mal d 1/ Pru av 1/ Pyr c 1

 / Cor a 1/ Api g 1/ Dau c 1 / Cor a 1.

Aunque el 1% de la poblacion tiene criterios  histologicos, no todos presentan los sintomas correspondientes a Esofagitis eosinofilica.

ESTADISTICAS

La incidencia esta establecidia al año de 1/10000 y la prevalencia como va del 3 al 10 por 100000

CUADRO CLINICO

Existe una apreciacion clinica, considerada como asma esofagica, por la presencia de sintomas clinicos de atragantamiento y desarrollo de episodios de asma.

La presencia de 15 eosinofilos CAP, son criterios suficientes desde el punto de vista histopatologico para hacer el diagnostico.

La gran mayoria son hobres caucasicos hombres, tal ves por ser la  poblacion mas estudiada

El vomito, la disfagia y el atragantamiento o impactacion alimenticia, son los signos con que usualmente se manifiesta la enfermedad.

Incluso hay alteracion en su comportamiento alimenticio: comen lentamente, toman liquido- pequeñas cantidades y mastican compulsivamente.

En los adultos, la disfagia, la pirosis intratable y el evitar ciertas comidas se convierte en parte de su rutina

Eventualmente hace la aparicion un anillo de Schaztky, durante el procedimiento endoscopico.

PATOGENESIS

Se ha involucrado, una respuesta inmune temprana a partir de la Ig E y una tardiaa partri de las celulas ayudadoras T, quien a traves de las interleuquinas(IL 4- IL 5 –IL 13), aumentan la respuesta de los mastocitos, incluso alargan la sobrevivencia de los mismos.

No podia estar por fuera una predisposicion genetica, relacionanada con el gen eotaxin 3-a cuya capacidad esta asoaciada a la acumulacion acumulacion y adhiere eosinofilos

EXAMENES

• EST DERMICOSExisten 2 clases de test dermicos: puncion y parches, quienes determinan la presencia de reacciones tempranas o tardias de las manifestaciones de la esofagitis eosinofilica.  
• EDS: La presencia de anillos, surcos longitudinales y exudado blanquecino, son los hallazgos mas sobresalientes en la EoE.  Se ha reportado la aparicion incidental de acalasia, en algunos de estos pacientes.
• RESPUESTA CLINICA:  La pobre respuesta a Inhibidores de bomba de protones como parte del test de valoracion en estos pacientes cuando es suministrado durante 6 a 8 semanas.  Igualmente se reconoce que hasta el 75% de los pacientes cursan con una historia familiar de atopia.
• RADIOLOGICOS:  Se encuentra una irregularidad marcada en la mucosa durante la realizacion de un estudio baritado.
• DX HISTOPATOLOGICO: Se requiere realizar 4 biopsias en esofago proximal y 4 en el distal. 

La aparicion de engrosamiento de la mucosa, con 15 eosinofilos CAP, ausencia de respuesta a BBP y una Phmetria normal, configuran el cuadro de EoE.

EVALUACION TEST DE ALERGIA

Punciones y test serologicos:  Ig E

Parches:  No Ig E- mediacion por cels

2/3= huevos, cereal, soya y mani

TRATAMIENTO

1. DIETA:  En principio se busca, evitar los disparadores con modificacion dietetica.
   1. DIETA ELEMENTAL->El soporte nutricional casi siempre se comienza con dieta elemental y cada semana se inicia con comida menos alergenica hasta incorporar la dieta.
   2. El control con EDS debiera hacerse cada 3 a 5 comidas para evaluar la respuesta endoscopica e histologica.
2. TERAPIA FARMACOLOGICA:
   1. CORTICOSTEROIDES:  "Con la terapia esteroidea en general, hay una mejoría del 80% de los pacientes"

                        1.  CORTICOSTEROIDES  SISTEMICOS:  Tienen una mejoria de todo el cuadro clinico hasta el 95% con recurrencia al suspender hasta del 90%.  Se reserva este tipo de tratamiento, cuando el paciente se encuentra a hospitalizdo por limitacion en la  ingesta.

   2.   CORTICOESTEROIDES TOPICOS

• FLUTICAZONE inhalador.  El uso se ingiere y no se inahala.  La dosis a utilizar es de  500 – 1000 mcgs dia
• BUDENOSONIDA GEL -> El gel de budesonida es util para determinados pacientes y la dosis es similiar(500 – 1000 mgs dia).  Tiene el inconveniente de tener mas efectos sistemicos que el fluticazone.  Sin embargo, el riesgo de candidiasis es bajo.
• La ingesta se incia 20 A 30, minutos luego de la medicacion. 

b.  MODIFICADOR DE  LEUCOTRIENOS

•     MONTELUCAS    

              c.  TERAPIA BIOLOGICA:

•   Hay una mejoria de los sintomas pero no de la histologia.
•   Gran utilidad en presencia de otras manifestaciones de atopia, vg. Asma.
•   Reconocidos como anticuerpos monoclonales humanizados.  Alugunos ejemplos de estos son:

                          RESLIZUMAB-MEPOLIZUMAB-> con actividad especial contra IL 5

                          OMALIZUMAB ->  Con actividad selectiva contra  Ig E

3.  DILATACION ESOFAGICA

•  Casi siempre en los adultos
•  Mejoria de la disfagia.
• Recurrencia de los sintomas entre 3 – 8 MESES
• Siempre subsisten los riesgos de desgarro y perforacion
• Puede persistir una estrechez luego de terapia y dieta.
• La Dilatacion  unicamente reservada luego de terapia y dieta.

BIBILIOGRAFIA: Carr and Watsonl.  ALERGY, ASTHMA AND CLINICAL INMUNOLOGY.  2011 7(SUPPL1): S8

Finalmente imagenes respresentativas y un algorismo que resume el enfoque clinico y terapeutico de estos pacientes

A continuacion, video de EoE.